Endodoncias
¿Qué es una endodoncia?
Las endodoncias son de los procedimientos más habituales en una clínica dental. Consisten en esencia en la extracción de la pulpa de las piezas dentales a través de los conductos radiculares o la raíz de las mismas. En este tipo de procedimiento se logra fundamentalmente evitar que se tenga que realizar una extracción y poder salvar la pieza dental afectada.
¿En que casos es necesaria una endodoncia?
Una endodoncia se suele realizar en cualquier pieza dental que sufra de una caries muy avanzada que haya sido la causa de que la pulpa dental se encuentre inflamada (pulpitis) o que incluso se haya producido en ella una necrosis.
En otras ocasiones, la causa de esas infecciones pueden derivar de algún tipo de traumatismo, que exista abrasión o que la pieza dental se encuentre erosionada y desgastada por el contacto y roce excesivo en casos como por ejemplo del bruxismo.
También puede suceder que ese desgaste haya sido causado por algún tratamiento de tipo restaurativo o por el tipo de material que se haya utilizado en dicho tratamiento.
La pulpa dental se trata del tejido blando localizado en la zona más interior de las piezas dentales. En la cavidad pulpar es donde se encuentra el nervio, los vasos sanguíneos así como el tejido conectivo.
Cabe destacar que la cavidad pulpar se extiende hacia la raíz de las piezas dentales como el canal o conducto radicular, el cual se abre hacia el tejido que soporta dichas piezas: el periodonto.
Los vasos sanguíneos y el nervio entran y salen del diente a través del foramen apical, que se encuentran comunicando la pulpa y el tejido circundante. Este dato tiene una importancia clínica relevante cuando surge la propagación de la inflamación desde la pulpa hacia el periodonto circundante.
Entre las causas principales de esas inflamaciones se encuentran, como ya se ha mencionado anteriormente, las caries que desmineralizan el tejido del diente que al haber perdido parte de su estructura, dejan de esta forma la pulpa sin su protección natural.
El principal síntoma de la inflamación de la pulpa dental y que la pone de manifiesto son los dolores que pueden ser desde leves a muy intensos, y variarán también dependiendo de si la zona afectada está expuesta a cambios de temperatura elevados o al frío, de la postura de la persona o que sucedan mientras está comiendo o bebiendo. Dependiendo pues del grado de molestia y dolor que se padezca y de las conclusiones extraídas a partir del análisis del paciente, el profesional de la odontología deberá decidir si una endodoncia puede ser resolver ese caso en concreto.
Endodoncia: Orígenes e Historia
La historia de la endodoncia comienza en el siglo XVII, y desde entonces se han producido numerosos avances y desarrollos, y la investigación ha sido continua.
En 1687, Charles Allen, describe las técnicas de los trasplantes dentales en el primer libro escrito en inglés dedicado exclusivamente al campo de la odontología. En aquella época y experimentando con nuevas técnicas, materiales e instrumentos, aunque muy rudimentarios, el objetivo de la endodoncia era fundamentalmente tratar de aliviar el dolor, mantener la pulpa expuesta y conservar las piezas dentales. Cabe destacar que en numerosas ocasiones esos intentos se realizaron con resultados totalmente satisfactorios.
Los avances en el campo de la endodoncia fueron constantes desde entonces, especialmente después de que Pierre Fauchard (1678-1761), considerado el fundador de la odontología moderna, describiera con precisión la pulpa dental en su libro "Le chirurgiendentiste" y desmintiera la leyenda del "gusano de los dientes", que se consideraba la causa de las caries y los dolores dentales desde la época de los asirios.
Por su parte Lazare Riviere, ya en 1725, introdujo el uso del aceite de clavo por sus propiedades sedantes. Además, en 1746 el propio Fauchard realizó una detallada descripción del método de extracción del tejido pulpar.
En 1820, Leonard Koecker realizó la cauterización de la pulpa expuesta con un instrumento caliente, la cual protegió con una lámina de plomo. Ya en 1836, Shearjashub Spooner recomendó el Trióxido de arsénico para la desvitalización de la pulpa y en 1838 Edwin Maynard introdujo el primer instrumento enfocado al canal radicular, que creó tras limar el muelle de un reloj.
Más tarde, en 1847, Edwin Truman introdujo la gutapercha como material de relleno y en 1850, W.W. Codman confirmó que el objetivo del recubrimiento pulpar era poder llegar a conformar un puente de dentina.
En 1864, S.C. Barnum, ya utilizó por vez primera un dique de goma con el fin de aislar el diente durante el proceso de obturación.
En 1867, Bowman utilizó conos de gutapercha como único material para obturar los conductos radiculares. En aquel mismo año, Magitot sugirió el uso de corriente eléctrica para poder comprobar la vitalidad de la pulpa dental.
En 1885, Lepkoski sustituyó el arsénico por formalina para "secar" los muñones pulpares no vitales que quedaban en los conductos radiculares tras la extirpación de la pulpa coronal para evitar su descomposición.
A finales del siglo XIX, las restauraciones protésicas, incluyendo la corona Richmond o Davis, se hicieron cada vez más populares. Dado que requerían el uso de postes de canal radicular, crearon una necesidad cada vez mayor de terapia endodóntica.
En 1891, el dentista alemán Otto Walkhoff introdujo el uso del clorofenol alcanforado como medicamento para esterilizar los conductos radiculares.
En 1895 el científico Konrad Wilhelm von Roentgen descubrió accidentalmente una nueva forma de energía que tenía la capacidad de penetrar en el material sólido. Debido a su naturaleza desconocida, decidió llamarla rayos “X".
Pocas semanas después, Otto Walkhoff realizó la primera radiografía dental, lo que supuso una contribución a la odontología casi igual a la de Roentgen a la medicina.
Además cabe destacar que pocos años más tarde Edmund Kells aplicó lo descubierto hasta entonces por diversos odontólogos, sobre todo por Roentgen, lo cual revolucionó el enfoque de trabajar de sus coetáneos.
A principios del siglo XX Price describió las lesiones periapicales como lesiones oscuras y advirtió el uso de la radiografia para diagnosticar dientes libres de pulpa.
En 1908 el Dr. Meyer L. Rhein describió un método de determinar la longitud entre la pieza dental y el límite de la obturación endodóntica. Por su parte G.V Black sugirió un método para la medición de la longitud del canal y el diámetro apical como una forma de evitar la sobreobturación endodóntica. Todos estos avances fueron impresionantes para la época, considerando la gran importancia que requiere un buen tratamiento endodóntico.
Años antes, en 1904 Frank Billings relacionó la infección oral con la endocarditis bacteriana. En 1909 uno de sus estudiantes, Rosenow, desarrolló una teoría denominada “La Infeccion Focal” gracias a un estudio relacionado con el comportamiento bacteriano dentro del canal radicular. En él desmostró que los Streptococos están presentes en todas las enfermedades orales y que puede viajar a cualquier órgano por via sanguínea y causar enfermedades tan importantes como la fiebre reumática, infección aguda o crónica, miositis, artritis, neuritis, endocarditis bacteriana, miocartidis o pericarditis, entre otras.
Ese mismo año Mayrhofer publicó un trabajo sobre la infección pulpar y sus microorgnismos específicos. Los resultados indicaron que los Streptococos estuvieron presentes en el 96% de los casos estudiados.
En Octubre del mismo año Hunter presentó sus estudios sobre la infección focal que causó el estancamiento de la enseñanza y también de la práctica de la endodoncia por más de veinte años. Sus teorías desestimaron el uso de coronas con tratamientos endodónticos y describió que la sepsis encontrada en las coronas despulpadas tuvieron relación directa con enfermedades, argumentando que diversas afecciones son causadas por el mismo origen o una complicación grave proveniente de una infección bucal. Además afirmaba que todas las enfermedades sistémicas podrían ser curadas mediante la extracción de dientes. En consecuencia y durante más de cuarenta años los dentistas norteamericanos continuaron extrayendo dientes desvitalizados o con lesiones tumorales aunque tuvieran vitalidad.
Mientras tanto otro grupo de dentistas contrarios a estas ideas seguían insistiendo en realizar tratamientos de canales aunque fueran muy mal remunerados. Además continuaron sus invesitgaciones y trataron con nuevas técnicas de antisepsia, bacteriología, histología, diagnostico y radiología para posteriormente iniciar sus propuestas a la comunidad odontológica.
Un importante grupo de dentistas como Coolidge, Jhonson, Reihn, Callahan, Grove, Pritz y otros mantuvieron sus esfuerzos por comprobar que los dientes desvitalizados podrían aun estar en boca sin causar enfermedades.
No fue hasta las décadas de 1940 y 1950 que la investigación en laboratorio comprobó que los dientes desvitalizados no cumplen un rol directo en la aparición de las enfermedades sistémicas. Por tal razón la teoría de la infección focal empezó a desvirtuarse y se empezaron a restaurar los dientes desvitalizados.
Sin embargo hasta hoy no se puede asegurar todavía un éxito del 100% en los tratamientos de canales y su relación con las enfermedades sistémicas. Gracias a esto, un importante numero de Especialistas siguen intentando mejorar las técnicas e investigaciones para disminuir la brecha de esta relación con las enfermedades. En este orden la Endodoncia esta buscando mejorar el rol de la odontología restaurativa cada vez menos mutilante.
¿Qué y cómo es un tratamiento de endodoncia?
Durante las endodoncias, como ya se ha mencionado anteriormente se extirpan los nervios de las piezas dentales (la pulpa dental inflamada, infectada o enferma). Todo ello con el fin de conseguir que sean eliminados los gérmenes y los tejidos afectados del conducto radicular y que la zona esté lo más desinfectada posible.
Hay que tener en cuenta que según sea la pieza o piezas dentales afectadas habrá hasta tres modos distintos de realizar el tratamiento endodóntico:
Del tipo Unirradicular, en el caso de que la pieza dental sólo disponga de una única raíz y conducto, de tipo Birradicular, en el cuál la pieza consta de dos raíces y dos conductos y Multirradicular en el caso de que los dientes tengan más de dos raíces y más de dos conductos.
Las endodoncias pueden ser realizadas en una única sesión o en varias. Durante el procedimiento se deberán seguir los siguientes pasos:
En primer lugar se debe examinar el estado de la zona mediante análisis de tipo clínico y radiográfico, con el fin de diagnosticar de la forma más correcta posible al paciente y dar con el tratamiento adecuado al caso. El análisis clínico estará compuesto por una serie de cuestiones que le serán preguntadas al paciente, con el fin de conocer tanto el grado y el tipo de dolor que siente, como su localización y las posibles formas de tratar de calmarlo. Por otro lado, el análisis radiográfico podrá aportar más información sobre el estado de la pieza dental, cómo es anatómicamente y poder visualizar que zonas están afectadas.
Seguidamente se deberá anestesiar de manera local la pieza o piezas dentales dañadas. Será vital durante esta fase del tratamiento el haberse asegurado que no hay infecciones en la zona a tratar y que ésta no esté afectada. De darse el caso el tratamiento debería ser pospuesto.
Tras este paso se procede a abrir y aislar la pieza dental afectada, mediante la realización de una perforación en la corona a través de la cual se consigue el acceso a la pulpa que ha de ser extraída.
Posteriormente, mediante el proceso de conductometría se determinará la longitud en la constricción apical de cada conducto y el borde incisal o la cara oclusal de la pieza dental tratada, para limpiarlos y que la zona sea lo más aséptica posible.
Para proceder a desinfectar la zona se realizará una limpieza mediante limas manuales o con limas rotatorias, (ya sea mediante un micromotor o un motor de endodoncia). Con estas limas se conseguirá limpiar y desinfectar los restos tisulares necróticos en los tejidos pulpares y las paredes dentinarias. Además se logrará conformar las paredes cavitarias intrarradiculares determinadas por los materiales de obturación.
Tras la desinfección y moldado de los conductos, habrá que tener en cuenta que los restos tanto de la pulpa dentinaria, como los inorgánicos de la dentina, se habrán acumulado en la paredes del conducto radicular. Se habrán generado así capas de barrido dentinario de tipo irregular que pueden suponer un obstáculo en la adhesión de los selladores en los túbulos y el material de desinfección que se utilice. Por ese motivo se debe proceder a su eliminación, mediante el uso de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA).
Seguidamente se procede a la realización de la obturación, para sellar la pieza dental y dejar cerrados los conductos limpios y que el diente quede igualmente insensibilizado por completo.
Se podrá garantizar que es viable realizar la obturación cuando los conductos radiculares estén lo suficientemente ensanchados, no existan signos de exudación y/o hemorragias, se encuentren asintomáticos y haya sido eliminada cualquier tipo de fístula que pueda existir.
Para este proceso se suele utilizar de manera habitual la gutapercha, que está compuesta por un material elástico, con textura de goma proveniente del caucho. Las gutaperchas, con forma cónica, alargada y fina, destacan porque se estrechan de manera progresiva (y de ahí la denominación de puntas de gutapercha).
Cabe destacar en este sentido que la primera punta de gutapercha que es introducida en el conducto radicular corresponde de manera exacta con el calibre de la lima que ha sido utilizada en última instancia en la preparación final del mismo.
Seguidamente las puntas de gutapercha son humedecidas con un cemento especial para ser insertadas hasta que lleguen al extremo de la raíz. Tras ello se realiza la compactación de la punta utilizada, para que se logre el sellado completo de la zona final de dicho conducto y lograr así que los posibles fluidos no consigan filtrarse en su interior.
De este modo se compacta una a una cada punta en su correspondiente conducto, para que estos queden rellenos hasta cubrir la cámara pulpar.
Con el fin de que los huecos que se puedan encontrar entre la pared del conducto y la gutapercha queden firmemente cubiertos, se utilizará un cemento de tipo sellador. Este ha de cumplir una serie de requisitos según el caso, como que sea sencillo de manipular y aplicar en el conducto, que sea altamente estable, permeable y adherente.
Entre las ventajas del uso de este tipo de cemento de sellado destaca que cumple una función antibacteriana y es además biocompatible, con la garantía de que no alterará la coloración de las piezas dentales.
En un próximo artículo trataremos igualmente los diferentes métodos de obturación en relación con las técnicas de condensación que se pueden realizar, en detalle.
Finalmente se rellenarán las piezas dentales tratadas con un cemento de tipo provisional y protector, y éste, tras ser retirado en una siguiente cita con el paciente, se procederá a la reconstrucción de dichas piezas, mediante el uso de un material de obturación definitivo.
Además, estas revisiones posteriores al tratamiento son imprescindibles para la total verificación de que el tratamiento ha sido efectivo. Este proceso se apoya en las observaciones del odontólogo realizadas durante un período de tiempo que variará entre unas cuantas semanas o incluso meses, dependiendo del caso y sobre todo en la información recogida de las radiografías que hayan sido tomadas.
Consideraciones en un tratamiento endodóntico
En el proceso de la realización de la endodoncia el paciente, a pesar de la anestesia aplicada puede sufrir estrés, sobre todo por la incomodidad del tratamiento. Debido a que el umbral del dolor suele ser muy diferente de una persona a otra, así como los nervios que pueda tener en el momento del tratamiento, el odontólogo deberá valorar como abordar cada caso y el paciente tratar de estar lo más relajado posible, con el fin de facilitar la labor del profesional y controlar ese estrés.
También es importante considerar que, a pesar de que las endodoncias son tratamientos que en un principio se plantean como totalmente definitivos, en cualquier momento puede darse el caso en el que haya que volver a endodonciar. Las causas pueden ser múltiples, pero sobre todo es importante valorar realizarlas cuando se detecten organismos bacterianos en la zona de los conductos, que se hayan podido introducir a través de las pequeñas filtraciones de la corona, y que resulte imposible que sean eliminados por completo.
Es recomendable la colocación de fundas cuando el diente que se ha de tratar esté prácticamente deteriorado y a la hora de reconstruirlo haya que hacerlo casi en su totalidad. Es importante considerar esta opción, sobre todo en el caso de dientes posteriores (ya que sufrirán un mayor desgaste masticatorio). En cualquier caso, al colocar fundas se incrementa la posibilidad de no perder la pieza dental.
Cuando el paciente haya sufrido un traumatismo, sobre todo en el caso de las piezas dentales anteriores, es muy probable que el impacto cause la pérdida del nervio y que los dientes afectados adquieran un tinte entre gris y marrón. A pesar de realizar un tratamiento endodóntico en estos casos la coloración no cambiará (ya que afecta desde el interior de la pieza dental), aunque se puede aplicar un tratamiento estético para el blanqueamiento del mismo.
Los cuidados especiales que los pacientes deben tener en cuenta tras un tratamiento endodóntico se basan especialmente en el control de la masticación, que no debe realizarse, como es evidente con las piezas dentales tratadas, al menos hasta que se haya realizado definitivamente la restauración. Y con el fin de que los conductos radiculares no sufran complicaciones o posibles fracturas, este proceso de restauración no debe demorarse en exceso para ser realizado. Tras ello también es muy importante que el paciente realice las visitas programadas anualmente con el odontólogo para poder detectar a tiempo las caries o cualquier otro factor que pueda afectar a la pieza dental tratada.
Por otro lado hay que tener también en cuenta que las piezas dentales que han sido endodonciadas no son más frágiles por ello (aunque se debe analizar si el caso concreto a tratar requiere que se utilice la protección en las coronas dentales mediante una correcta reconstrucción, con el fin de que logren perdurar por más tiempo en buen estado).
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